logo

Clinical Governance

Současné britské zdravotnictví stojí a padá s Clinical Governance. Co toto slovní spojení znamená?
Jedná se o systém, který si klade za cíl pomocí uplatňování nejrůznějších směrnic, nařízení a zpětných kontrol zlepšit péči o pacienty. V praxi se jedná s trochou nadsázky o nemocniční politiku směřující k tomu, aby zdravotnický personál přestal přemýšlet a postupoval pouze jako robot podle směrnic. Podrobnější vysvětlení najdete opět v knize Lékařem v Británii, zde je uveden jen velmi stručný nástin – uvedu vždy teoretickou rovinu (což je to, co byste měli říkat, pokud se vás někdo zeptá při přijímacím pohovoru a základní myšlenka bývá opravdu chvályhodná) i praktickou rovinu (což je realita, kam tento systém přinejmenším v Británii směřuje).
Pod hlavičku Clinical Governance spadají:

  • Směrnice (Guidelines)
  • Audity (Audits)
  • Medicína založená na důkazech (Evidence Based Medicine)
  • Hodnocení (Appraisals)
  • Zprávy o kritických situacích (Critical Incident Reports)

Směrnice (Guidelines)
Teorie:
Pro ochranu pacienta před špatnou péčí je nutné, aby existoval systém protokolů, jak přesně postupovat v které situaci. Tyto protokoly byste měli znát a postupovat podle nich, abyste   pacientovo zdraví neohrozili špatným postupem. Samozřejmě, že základní myšlenka je správná – mít zpracovaný systém návodů, co dělat v jaké situaci, je nesmírně užitečné.

Praxe
V Británii se bohužel ze směrnic staly příkazy a ne vodítka, v důsledku čehož se potlačuje zdravý rozum a schopnost reagovat. V případě, že pacient „nezapadá přesně do kolonek“, nastává pro něj veliký problém. Špatní lékaři si navíc ze směrnic udělali štít proti zdravému rozumu – a pokud je napsáno, že se určitá antibiotika mají podávat 3x denně a ve směrnicích není napsáno výslovně, že v 8‑hodinových intervalech, budou se s vámi do krve hádat, že předepsat je v 9:00, 13:00 a 17:00 je přece naprosto v pořádku.

Audity
Teorie:

Audity jsou zpětnou vazbou obvykle pro sledování toho, jak se dodržují směrnice nebo v širším slova smyslu toho, jak je péče o pacienty kvalitní. Jedná se o vyhodnocení dat buďto z dotazníků, které někdo připraví, nebo z lékařských záznamů. Pokud audit zjistí nějaký problém, na schůzce oddělení se přijme na jeho základě nějaké doporučení a po půl roce až roce se provede tzv. re-audit, který má za úkol zjistit, jestli se něco k lepšímu nebo horšímu změnilo.

Praxe:
Na rozumný audit narazíte jen zřídka.V drtivé většině případů jsou audity pouze něčím, co si mladí lékaři potřebují dát do životopisu – a podle toho také jejich kvalita vypadá. Vytíženost šatních skříněk v šatně mladých lékařů nebo „kolik procent anesteziologů zapisuje tlak a tep pacienta každých 30 sekund a kolik jen každé dvě minuty“ jsou  běžná témata auditů. Důležité zkrátka je mít v životopise, že je člověk aktivní a audity dělá. To, že postrádají smysl, nikoho nezajímá.

Evidence Based Medicine (EBM, medicína založená na důkazech)
Teorie:
EBM je princip, podle kterého se péče o pacienty má provádět pouze na základě nejlepších dosažitelných metod, a tedy metod, jejich úspěšnost byla dostatečně prokázána studiemi opublikovanými v odborné literatuře. Existuje několik úrovní těchto „důkazů“, přičemž nejdůležitější je randomizovaná epidemiologická studie.

Praxe:
EBM je další z výborných myšlenek, jejíž uplatňování v praxi bohužel nevede vždy k výsledkům, které si její propagátoři přejí, a to z několika důvodů.
Prvním a nejdůležitějším faktorem je kvalita studií. Při vší úctě k autorům je třeba říct, že mnoha studiím chybí buďto správné naplánování, aby se všechny vedlejší faktory, nebo kvalitní statistické zpracování a jeho interakce s lékařskými fakty. V lékařských studiích najdete opravdu závažné chyby, které mohou vést k zavádějícím výsledkům.
Jako příklad si dejme studii dokazující na základě rozsáhlé statistiky, že pivo způsobuje rakovinu plic – lidé, kteří konzumují více piva, zároveň častěji trpí rakovinou plic. Důvod samozřejmě není ten, že by pivo obsahovalo rakovinotvorné látky, ale ten, že lidé, kteří pijí hodně piva, zároveň častěji kouří (aktivně nebo pasivně v restauracích). Pokud ale tento faktor výzkumník nepostřehne, takovouto studii opublikuje a ta se stane dalším z pilířů EBM.
V Británii navíc výzkumy často provádějí právě lidé, kteří o správném plánování, natož vyhodnocení, výzkumu, nemají příliš potuchy. Podobně jako u auditů se jedná často jen o to zapsat si do životopisu publikaci, což usnadní kariérní postup (u mladých lékařů jde především o získání „tréninkového“ místa). Institut podobný našemu Centru biostatistiky a analýz, špičkovému pracovišti při Masarykově univerzitě, v Británii víceméně neexistuje – a pokud existuje, není tolik ochoten spolupracovat na  lékařských výzkumech…
Tyto nedostatky by se měly samozřejmě „vychytat“ během procesu publikování, nicméně zvláště britské lékařské časopisy často otisknou téměř cokoliv.
Dalším úskalím EBM je, že opět dává lékařům na oči klapky a podle mého názoru vývoj medicíny spíše brzdí než urychluje. Dotaženo ad absurdum – pokud by bylo možné používat metodu (přístroj, lék) až poté, co na toto téma proběhne X studií (které navíc stejně nemusí být zcela objektivní) opublikovaných v časopisech, doba uvedení takovéto metody do praxe se velmi prodlužuje. Ano, i to může mít pozitivní vliv, nicméně na většinu závažných vedlejších účinků se stejně přichází až poté, co se lék či metoda začnou používat masově.

Appraisals
jsou periodická hodnocení, která lékaři podstupují. Obvykle je na každém oddělení jeden z Consultantů pověřený jejich prováděním. Lékař, který hodnocení podstupuje, musí vyplnit dotazník plný otázek typu „v čem byste se měli zlepšit a v čem jste skvělí“ a tento svůj „self-appraisal“ pak srovná s tím, co se dozví na schůzce s pověřeným Consultantem. Toto periodické, obvykle roční, hodnocení je pro lékaře pracující v Británii povinné.

Zprávy o kritických situacích
Teorie:
Úkolem těchto zpráv a procedury jejich řešení je najít způsob, jak se vyvarovat opakování chyb nebo problémů, které mohou v péči o pacienta nastat. Pokud dojde k jakékoliv situaci, během níž je nedbalostí, špatnou péčí, postupem některého lékaře nebo zkrátka nastavením systému ohroženo zdraví pacienta, má každý přítomný za povinnost sepsat Critical Incident Report neboli Zprávu o kritické situaci, kterou pak předá na oddělení Consultantovi, který má na starosti Clinical Governance. Ten podle závažnosti incidentu buďto zprávu jen zadokumentuje, nebo ji probere na schůzce oddělení. Pokud se jedná o závažnější problém, zašle zprávu k řešení na vedení Trustu (Trust je správní celek NHS, obvykle na úrovni okresů). Trust poté sestaví komisi, která si vyžádá vyjádření od všech přítomných, hlavní aktéry si pozve na výpověď, incident posoudí a vydá nějaké stanovisko.
Critical Incident Reports nemají primárně za úkol někoho „ukřižovat“ za chybu, ale spíše se vyvarovat opakování takových chyb.

Praxe:
Pokud někdo Critical Incident Report napíše a je to možné vyřešit v rámci oddělení, je celá procedura nesmírně prospěšná. Jestliže se však jedná o závažnější případ a musí se zaslat na vedení Trustu, řešení se bude protahovat. Není výjimkou, že vás po několika měsících Trust kontaktuje, abyste vydali svědectví o nějakém případu, který z vašeho pohledu nebyl ničím výjimečný a nepamatujete si jej (může se jednat například o chybu, která nastala v pooperační péči a vy jako anesteziolog opravdu nemáte důvod si něco takového pamatovat).
Proto, pokud se stanete svědkem něčeho, o čem si myslíte, že může vést někoho k sepsání zprávy, raději si ještě tentýž den sepište sami alespoň hlavní body, abyste měli „krytá záda“ v případě, že vám někdo po nějaké době bude chtít podsouvat nějakou chybu. Krýt si záda je v britské medicíně obecně velmi důležitá činnost a neměli byste na ni zapomínat.

Zpět na hlavní stranu